Ce formulaire doit être rempli par les parents ou tuteurs qui ont conclu une entente relative à des services auto-administrés avec les Services aux enfants handicapés en vue de soumettre des factures pour des services reçus par leur fournisseur de services gérés par la famille, notamment des services de relève, aux fins de remboursement. Les signatures des parents ou des tuteurs, ainsi que celle du fournisseur de services doivent être apposées au formulaire.