Ce formulaire est à remplir par des professionnels de la santé réglementés pour demander de l'équipement médical au nom d'un enfant inscrit aux Services aux enfants handicapés. Ce formulaire demande des renseignements sur le client et le professionnel de la santé qui remplit la demande, ainsi qu'un rapport ou une lettre de justification à l'appui de la demande d'équipement spécialisé. Les formulaires remplis seront présentés à la Section des services de soutien aux personnes malades ou handicapées à des fins d'évaluation.