Ce formulaire doit être rempli et présenté au ministère par une organisation externe qui emploie une personne responsable d'une violation de la sécurité concernant les renseignements médicaux personnels maintenus par le ministère. Ce formulaire s'adresse à tout dépositaire au sens défini dans la Loi sur les renseignements médicaux personnels. Ce formulaire est traité par la direction responsable des renseignements médicaux personnels concernés par la violation.