Ce formulaire doit être rempli et présenté au ministère par les particuliers qui souhaitent obtenir un document concernant l'activité des utilisateurs dans lequel sont consignés les accès à leurs renseignements médicaux personnels maintenus dans un système ministériel d'information en matière de santé. Il s'adresse à tous les particuliers qui souhaitent obtenir du ministère un document concernant l'activité des utilisateurs. Ce formulaire est traité par la direction responsable du système d'information en matière de santé en question.