Ce formulaire doit être rempli et présenté au ministère par les particuliers qui souhaitent autoriser le ministère à utiliser ou divulguer les renseignements médicaux personnels les concernant maintenus par le ministère à des fins secondaires. Il s'adresse à tous les particuliers qui souhaitent accorder cette autorisation. Ce formulaire est traité par la direction qui maintient les renseignements visés par l'autorisation.