Ce formulaire est à remplir par des professionnels de la santé réglementés afin de demander des fournitures médicales pour un enfant inscrit aux Services aux enfants handicapés. Ce formulaire demande des renseignements sur le client et sur le professionnel de la santé, ainsi qu'une liste des fournitures demandées. Les formulaires remplis seront présentés à la Section des services de soutien aux personnes malades ou handicapées à des fins d'évaluation.